V roce 2004, kdy Česká republika vstoupila do Evropské Unie a musela přijmout řadu opatření týkajících se ošetřovatelství, vešel v platnost zákon č. 96/2004 Sb. Tento zákon změnil systém vzdělávání sester a nyní je po sestrách požadováno, aby se kontinuálně vzdělávaly a získávaly vysokoškolská vzdělání. S tím samozřejmě souvisí i jejich kompetence. Následující článek informuje o kompetencích všeobecných sester a ukazuje výsledky výzkumného šetření na toto téma.
Mgr. Jana Sehnalová, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Krajská nemocnice Liberec, jana.sehnal@gmail.com
Převzato z časopisu Zdravotnictví a medicína č. 1/2015, zveřejněno se souhlasem autorky
Souhrn: V roce 2004, kdy Česká republika vstoupila do Evropské Unie a musela přijmout řadu opatření týkajících se ošetřovatelství, vešel v platnost zákon č. 96/2004 Sb. Tento zákon změnil systém vzdělávání sester a nyní je po sestrách požadováno, aby se kontinuálně vzdělávaly a získávaly vysokoškolská vzdělání. S tím samozřejmě souvisí i jejich kompetence. Následující článek informuje o kompetencích všeobecných sester a ukazuje výsledky výzkumného šetření na toto téma.
Klíčová slova: kompetence, sestra, lékař, standardní oddělení, oddělení intenzivní péče.
Ve slovníku cizích slov je pojem kompetence vysvětlen jako pravomoc, rozsah působnosti. V Čechách se o kompetencích sester začalo mluvit v polovině dvacátého století, kdy se rozvíjela medicína a sestry se osamostatňovaly. Došlo k rozdělení kompetencí, které bylo upraveno směrnicí č. 33/1967 Věstníku MZ ČSR o rozsahu oprávnění a náplni činnosti středních a nižších zdravotnických pracovníků. Tato směrnice byla v toce 1972 nahrazena směrnicí č. 27/1972 Věstníku MZ ČSR o náplni činnosti středních, nižších a pomocných zdravotnických pracovníků.
V roce 1960 byl založen Institut pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků v Brně a Bratislavě, který dnes známe pod názvem Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (dále jen „NCO NZO“). Cílem tohoto institutu byl rozvoj profesní a specializační přípravy, zaměřil se na specializační studium sester v různých oborech. Poprvé však byly stanoveny činnosti sester se specializací v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péče a činnosti sester s dalšími specializacemi, jako byla např. sestra v úseku práce nukleární medicíny, psychiatrie a sociálních službách, až v roce 1986. Upravovala je směrnice č. 10/1986 Věstníku MZ ČSR.
Po vstupu do Evropské unie jsme museli aproximovat předpisy, které mají vliv na činnosti a vzdělání sester, jako je směrnice Evropského parlamentu a Rady Evropy č. 2005/36/ES upravující uznávání odborných kvalifikací. Abychom splňovali normy a podmínky Evropské unie, byl v roce 2004 vydán zákon č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, který stručně definoval každé povolání. K tomuto zákonu příslušela vyhláška č. 424/2004 Sb., kde byly vymezeny činnosti jednotlivých pracovníků. V současné době určuje kompetence sester vyhláška č. 55/2011 Sb. Aby mohla sestra pracovat samostatně, musí mít osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu, které vydává MZ ČR.
Pokud porovnáme činnosti, které určuje vyhláška č. 55/2011 Sb., s činnostmi ve směrnicích z let 1967, 1972 a 1986 zjistíme, že kompetence uvedené ve směrnicích se zaměřují především na ošetřovatelskou péči, organizaci preventivní a následné péče, zato současné kompetence jsou více zaměřeny na odbornou činnost sester.
Navýšení kompetencí
Nárůst kompetencí se očekával od zákona č. 105/2011 Sb., který vešel v platnost 25. března 2011 jako tzv. malá novela zákona č. 96/2004. Kompetence ale malá novela nenavýšila, pouze umožnila nelékařům vykonávat některé činnosti do získání specializované způsobilosti pod dohledem nelékařů způsobilých k výkonu povolání bez odborného dohledu.
Nyní se připravuje tzv. velká novela zákona č. 96/2004 Sb., která měla být platná od 1. ledna 2013, dosud se ale tak nestalo a zákon je stále v jednání. Nový zákon má reagovat na současné potřeby praxe a vývoje NLZP. Touto novelou bude zrušena vyhláška č. 55/2011 Sb., kde jsou dosud stanoveny činnosti zdravotnických pracovníků. Tuto vyhlášku by měly nahradit definice činností absolventů jednotlivých oborů, kdy by mělo zároveň dojít k navýšení činností, tedy k rozšíření kompetencí. Legislativní rada vlády doporučuje vydat seznam činností jako doporučující materiál.
Výzkumné šetření
Cíle: Cílem výzkumu bylo zmonitorovat, zda mají sestry znalosti o svých kompetencích; zmapovat, zda mají prostor k využití svých kompetencí; zjistit, jaký mají postoj k plánovanému zvyšování kompetencí a zmapovat, o jaké úkony by sestry své kompetence navýšily.
Hypotézy:
H 1 Sestry pracující ve fakultních nemocnicích mají větší přehled o svých kompetencích než sestry pracující v oblastních nemocnicích.
H 2 Sestry manažerky ovládají právní předpisy související s kompetencemi sester lépe než sestry pracující u lůžka.
H 3 Sestry na odděleních intenzivní péče překračují vědomě své kompetence méně často než sestry na standardních odděleních.
H 4 Kompetence sester ve fakultních nemocnicích jsou více akceptovány než v oblastních nemocnicích.
H 5 Sestry na odděleních intenzivní péče budou chtít navýšit kompetence více než sestry na standardních odděleních.
Metodika výzkumu: Data k ověření hypotéz jsme získali na základě kvantitativního výzkumu pomocí dotazníku, který obsahoval dvacet otázek, většina z nich byly otázky uzavřené. Dotazník obsahoval sedm kategorizačních otázek, dvě vědomostní otázky. Ostatní položky se týkaly zkušeností, praxe a subjektivních názorů respondentů. Výzkum probíhal od listopadu 2012 do ledna 2013.
Charakteristika zkoumaného vzorku: Výzkumu se zúčastnily sestry ze tří fakultních a tří oblastních nemocnic. Celkem bylo distribuováno 600 dotazníků, do každé nemocnice padesát dotazníků na oddělení intenzivní péče a padesát na standardní oddělení. Z celkového počtu 600 dotazníků se nám vrátilo 375, tedy 62,5%. Pro neúplné vyplnění jsme museli 23 dotazníků vyřadit, výsledky jsme tedy zpracovali analýzou 352 dotazníků. Konkrétně jsme zpracovávali 85 dotazníků ze standardních oddělení fakultních nemocnic, 110 dotazníků z oddělení intenzivní péče ve fakultních nemocnicích, 88 dotazníků ze standardních oddělení oblastních nemocnic a 69 dotazníků z oddělení intenzivní péče v oblastních nemocnicích. Všechny sestry, jejichž dotazníky jsme použili pro zpracování výzkumu, uvedly, že mají osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
Výsledky výzkumu
Hypotéza 1 Sestry pracující ve fakultních nemocnicích mají větší přehled o svých kompetencích než sestry pracující v oblastních nemocnicích.
K ověření hypotézy sloužila v dotazníku položka obsahující jednotlivé činnosti, které sestry běžně vykonávají a respondenti měli označit, zda by měla všeobecná sestra podle platné legislativy vykonávat danou činnost bez indikace lékaře, na indikaci lékaře nebo výkon sama vůbec neprovádí.
Položka v dotazníku obsahovala následující činnosti: orientační hodnocení fyziologických funkcí, vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami, ošetřování stomií, ošetřování akutních a operačních ran, ošetřování a hodnocení chronických ran, ošetřování centrálních a periferních žilních vstupů, zavádění a udržování kyslíkové terapie, katetrizace močového měchýře u žen nad 10 let věku, zavádění nazogastrické sondy pacientům při vědomí, ošetřování tracheostomické kanyly a výměna tracheostomické kanyly.
Analýza neprokázala, že byl statisticky významný rozdíl v zastoupení nesprávných odpovědí na jednotlivé otázky mezi sestrami z obou typů nemocnic. Hypotéza se tedy nepotvrdila a znalost či neznalost kompetencí není závislá na typu nemocnice, kde sestry pracují. Celkově nejvíce chybných odpovědí uvedli respondenti u činnosti ošetřování tracheostomické kanyly, kdy správnou odpověď na indikaci lékaře označilo pouze 16% respondentů. Dále byl tristní výsledek u činnosti vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami, kdy se většina domnívala (75% respondentů), že tuto činnost má sestra provádět na indikaci lékaře (správná odpověď je bez indikace lékaře). Velké množství chybných odpovědí uvedly sestry také u výměny tracheostomické kanyly, kdy správnou odpověď na indikaci lékaře označilo 34% respondentů. Naopak nejmenšího počtu chybných odpovědí se dopustily sestry u činností ošetřování stomií a ošetřování žilních vstupů, kdy téměř všechny sestry správně označily odpověď bez indikace lékaře.
Hypotéza 2 Sestry manažerky ovládají právní předpisy související s kompetencemi sester lépe než sestry pracující u lůžka.
K ověření platnosti této hypotézy sloužila mimo jiné stejná položka v dotazníku, jako u hypotézy 1. Po analýze odpovědí sester manažerek a sester u lůžka jsme zjistili, že stejně jako není rozdíl ve znalostech mezi sestrami z fakultní a oblastních nemocnic, není ani rozdíl ve znalostech podle zařazení sester. Výskyt nejvíce chybných a naopak správně uvedených odpovědí je stejný, jako u hypotézy 1.
Dále jsme tuto hypotézu ověřovali v dotazníku položkou, kde měli sestry označit platný právní předpis upravující kompetence. Správnou odpověď, tedy vyhlášku č. 55/2011Sb. uvedlo 37% sester pracujících u lůžka a 19% sester manažerek.
Analýza neprokázala, že byl statisticky významný rozdíl v zastoupení nesprávných odpovědí na jednotlivé otázky mezi sestrami manažerkami a sestrami pracujícími u lůžka, hypotéza se tedy nepotvrdila
Hypotéza 3 Sestry na odděleních intenzivní péče překračují vědomě své kompetence méně často než sestry na standardních odděleních.
S touto hypotézou v dotazníku souvisela otázka, kde jsme se přímo ptali, jak často sestry překračují své kompetence a případně jaké. Lze konstatovat, že 53% sester ze standardních oddělení a 60% sester z JIP nějakým způsobem vědomě překračuje své pravomoci. Většina sester, která označila překračování kompetencí, uvedla, že kompetence překračuje pouze výjimečně. Analýza neprokázala, že by byl statisticky významný rozdíl v podílu sester, které nepřekračují kompetence v závislosti na oddělení, na kterém pracují, a hypotéza tedy nebyla potvrzena.
Pokud sestry označily, že překračují kompetence, měly uvést, jaké činnosti vykonávají nad rámec svých kompetencí. Nejčastěji uvedly podání léků bez ordinace lékaře, extrakci stehů a drénů, splnění ordinací po telefonu a úpravu ordinací lékaře v dokumentaci pacienta.
Hypotéza 4 Kompetence sester ve fakultních nemocnicích jsou více akceptovány než v oblastních nemocnicích.
K ověření platnosti této hypotézy sloužila v dotazníku položka, kde byly uvedeny výkony, které se v nemocnicích běžně provádí a respondenti měli označit, které z činností provádí běžně na svém oddělení bez indikace lékaře, na indikaci lékaře, pod odborným dohledem lékaře a které vůbec neprovádí. Mezi výkony byly uvedeny např. zavedení gastrické sondy, kanylace arterie, extrakce stehů a drénů, výplach žaludku, katetrizace močového měchýře u žen a mužů.
Po vyhodnocení výsledků, s ohledem na specializace jednotlivých respondentů, jsme zjistili, že každý respondent překračuje své kompetence. U více než poloviny výkonů uvedlo 50 a více % respondentů, že neprovádí výkony podle platné legislativy. Rozdíl v odpovědích respondentů z fakultních a oblastních nemocnic nebyl statisticky významný a tato hypotéza nebyla potvrzena.
K činnostem, které se podle našeho výzkumu nejčastěji provádí v rozporu s vyhláškou č. 55/2011 Sb. patří extrakce stehů a centrálního žilního katetru, které nespadají do kompetencí sester a respondenti ve většině případů uvedli, že je obvykle provádí. Dále je to punkce arterie, kterou mají sestry se specializací pro intenzivní péči v kompetencích a přitom ji běžně provádí pouze necelá polovina specialistek. Naopak sestry bez specializace pro intenzivní péči punkce arterie v kompetencích nemají a její provádění označilo 33% sester.
Hypotéza 5 Sestry na odděleních intenzivní péče budou chtít navýšit kompetence více než sestry na standardních odděleních.
Sestry v dotazníku přímo odpovídaly na otázku, zda chtějí kompetence navýšit a případně o jaké úkony by je navýšily.
Z výše znázorněného grafu je patrné, že rozdíl v odpovědích sester z JIP a standardních oddělení je minimální, ani tato hypotéza se tedy nepotvrdila. Na grafu také vidíme, že více než polovina sester nemá zájem o navýšení kompetencí. Sestry, které označily, že by chtěly kompetence navýšit, uvedly nejčastěji navýšení o tyto úkony: extrakce stehů, extrakce centrálního žilního katetru, podání volně prodejného léku bez ordinace lékaře, extrakce Redonova drénu, zahájení fyzikálního chlazení a zavádění permanentního močového katetru u mužů.
Shrnutí
Nepotvrdila se ani jedna stanovená hypotéza, protože jsme vstupovali do tématu s tím, že budou rozdíly ve vědomostech, akceptování a názorech na zvýšení kompetencí s ohledem na typ nemocnice, druh oddělení a pracovní zařazení sester. To jsme však po analýze výsledků museli vyvrátit.
Došli jsme k závěrům, že sestry o svých kompetencích příliš informací nemají a často je překračují. Zjistili jsme, že sestry se specializací ARIP často nevyužívají svých kompetencí, protože mnoho činností, které mohou dle právních předpisů vykonávat, nevykonávají. Dle našeho názoru je to neuspokojivé zjištění, protože nemocnice jako zaměstnavatel většině sester toto specializační studium hradí, po sestrách ho požadují a sestry pak nemohou uplatňovat své znalosti a dovednosti v praxi. Celkově vzato, sestry se specializací ARIP nemají prostor k provádění činností, které mají na rozdíl od sester bez specializace navýšeny. Naopak sestry bez specializace poměrně často provádí úkony, které patří do kompetencí sestry se specializací ARIP a tím překračují své kompetence. Bylo by přínosné zjistit, co je příčinou toho, že sestry specialistky plně neuplatňují své kompetence.
Doporučení pro praxi
pro management:
- Seznámit sestry a lékaře s právními předpisy
- Audit, monitorovat dodržování kompetencí
- Odlišení sester se specializací
- Edukace nových sester
pro sestry:
- Eliminovat překračování kompetencí
- Prosazovat své kompetence
- Mít vlastní hrdost a názor
Seznam použité literatury
HUBOVÁ, V., MICHÁLKOVÁ, H. 2011. Historie vzdělávání všeobecných sester. In Cesta k modernímu ošetřovatelství XIII.: sborník příspěvků z odborné konference s mezinárodní účastí. Praha: Fakultní nemocnice v Motole, 2011. ISBN 978-80-87347-05-8, s. 107 – 112.
KOUBOVÁ, M. 2011. Novela zdravotním sestrám příliš pravomocí nepřidala. In deník.cz. [online]. 2011. [cit. 2013-02-03]. Dostupné na internetu: <http://www.denik.cz/ z_domova/ze-zdravotnich-sester-se-20110525.html>.
PROŠKOVÁ, E. 2010. Kompetence nelékařských zdravotnických pracovníků. In Florence. ISSN 1801-464X, 2010, roč. 6, č. 10, s. 3 – 4.
Směrnice č. 10 o náplni činnosti středních, nižších a pomocných zdravotnických pracovníků, Ministerstvo zdravotnictví České socialistické republiky. 1986. In Věstník MZ ČSR. ISSN 0139-9837, roč. 34, č. 8 – 12, s. 90-105.
Směrnice č. 27. Náplň činnosti středních, nižších a pomocných zdravotnických pracovníků, Ministerstvo zdravotnictví České socialistické republiky. 1972. In Věstník MZ ČSR. ISSN 0139-9837, roč. 20, č. 10, s. 105 – 112.
Směrnice č. 33. Rozsah oprávnění a náplň činnosti středních a nižších zdravotnických pracovníků, Ministerstvo zdravotnictví České socialistické republiky. 1967. In Věstník MZ ČSR. ISSN 0139-9837, roč. 15, č. 14, s. 117 – 120.
Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. In Sbírka zákonů ČR. Praha: Ministerstvo vnitra ČR. ISSN 1211-1244, roč. 2011, č. 20, s. 482 – 544.
