Ošetřovatelství v ČR? Obor, kde bohužel včera znamená zítra….

Tento text nám poslal kpt. PhDr. Jaroslav Žďára z Fakulty vojenského zdravotnictví Hradec Králové

Každé ráno, když se na sebe dívám do zrcadla, znepokojeně zkoumám, zda již mi na hlavě neraší rohy, popř. nerostou šupiny. Ne, nejsem ani psychicky nemocný a ani netrpím žádnou kožní chorobou. Jen posledních několik měsíců čtu polemiky různých povolaných i nepovolaných odborníků na ošetřovatelství a musím konstatovat, že se podařil husarský kousek s veřejným míněním – všeobecně se trend příspěvků obrací směrem k názoru, že za veškeré zlo, které naše česká kotlinka má v rámci sesterské profese, můžou vysokoškolsky vzdělané sestry. Vzhledem k tomu, že sám mezi ně patřím a jsem na to patřičně hrdý, očekávám, kdy se ze mě ta strašlivá všeničící stvůra stane. A ono pořád nic. Žádný Voldemort ze mě stále není…. Že by to bylo tím, že toto mínění není zase tak úplně pravda?

Nejdříve jsem vůbec ambice psát nějaký takový článek neměl. Bohužel rostoucí počet různých příspěvků na odborných i laických fórech mě vyburcoval k tomu, že mě můj lehký pobavený úsměv, který jsem zpočátku měl, přešel a že se ze svého úhlu pohledu pokusím lehce poukázat na několik faktorů, které by měly být v těchto diskuzích brány v potaz a které by měly být známy těm, kteří se pokouší hodnotit často něco, o čem ví poměrně málo.  Dále nepopírám, že neustálé obviňování těch „paní Bc.“, jak bylo v jednom příspěvku vtipně nazváno, mě už začíná poněkud unavovat.

Na jednu stranu se nedivím. Dochází k určité generační obměně a hlavně, dnešní svět se opravdu rapidně zrychlil. Je opravdu nadmíra administrativy a je opravdu méně času na pacienty. Nicméně zásadně odmítám tvrzení, že za to mohou právě sestry s VŠ a že dříve bylo líp, svět byl zelenější, vzduch čistší a sestrám bylo lépe. Je  špatně, když se systémová příprava sester zaměňuje za osobnostní kvality absolventů. To, jak sestra přistupuje ke své práci, nemá co dočinění s tím, jakou školu má vystudovanou. Pokud se štítí práce, bude se jí štítit jak s maturitou, tak i s docenturou. Pravda je ale ta, že k docentuře se takový člověk nedopracuje…

Velice často je možno si přečíst stesky nad tím, že za starých časů, kdy sestra měla jen maturitu, bylo tak krásně…  Sestry pracovaly na krásných odděleních, pečovaly o své pacienty a s láskou je hladily po rukách, když to bylo potřeba. Papíry nebyly potřeba a sestra i tu podlahu před vizitou vytřela, když bylo potřeba. Vnímaly se potřeby pacientů, kteří byli nadšení z toho, jak je o ně postaráno. Kredity nebyly, na kurzy se nemuselo, člověk se vzdělával praxí, protože co dá člověku víc, a i zábava v práci byla…. Idylka jak z filmu „Sestřičky“.

Je takové pěkné české pořekadlo, které praví, že vzpomínky sládnou. Když si přečtu příspěvek tohoto typu, ježí se mi zbytek vlasů, které mi ještě zbyly. Tyto vzpomínky jsou vodou na mlýn těm, kteří tvrdí, že sestra nemusí být vzdělaná, že přece jde hlavně o to, aby pečovala o toho pacienta, a k tomu nepotřebuje titul. Že to vzdělání sebou nese jen horu administrativy a hlavně, odtahuje sestru od jejích povinností jinam. Sestra by již nebyla tou submisivní děvečkou se servilním úsměvem, která udělá všechno, na co si ostatní vzpomenou, protože ti ostatní mají vzdělání, vědomosti, právo a moc. Pořád se povídá o tom, jak by sestra měla být partnerem lékaři v péči o pacienta. Jak může být partnerem, když nebude mít adekvátní vzdělání? Pokud je společenskou potřebou mít u lůžka jen poslušnou fungující ošetřovatelku, tak můžeme zrušit celý systém přípravy sester, protože k tomu nám stačí několikatýdenní kurz. Protože ať se na mě nikdo nezlobí, ale sestra nemá co stírat podlahu. Sestra nemá co dublovat práci sanitáře, vrátného, servírky a sekretářky. Sestra je sestrou a ať chceme nebo ne, tento pojem „SESTRA“ se v čase také vyvíjí a co stačilo před 30 lety, dnes opravdu stačit nemůže.

Je všeobecně častou chybou, že se zaměňuje systém vzdělávání s obsahovou náplní výuky. Je také velice zajímavé, že u žádné jiné nelékařské profese nevyvolává téma vysokoškolského studia takové emoce, jako u sester. Například dnes tak módní zdravotnický záchranář, který je v portfoliu poměrně velkého množství škol, už je pouze jako bakalářský obor a nikdo se nad tím nepozastavuje. Absolventi, kterých je na trhu práce přetlak, zcela jistě nemají tak široký profesní záběr jako sestra (což je nijak nedehonestuje, jen jsou prostě zaměřeni na přednemocniční péči) jsou vysokoškoláci a fungují jako partneři pro lékaře, který s nimi v týmu pracuje. Proto je na místě se zeptat, proč tak vadí myšlenka, že by stejný princip fungoval i u sester?

Využiji tento oslí můstek k tomu, abych se na chvíli pozastavil právě u studia jako takového. Vysoká škola totiž není o vědomostech. Je dokola omílanou mantrou, že se sestry na VŠ učí to, co dříve se zvládlo na nižších stupních. Ano, nepopírám, že některé školy k tomu přistupují poměrně specificky. Ale to není problém ošetřovatelství jako takového. Je tu systém akreditací, existuje Akreditační komise a hlavně stálý dozor MŠMT, takže jde o problém plošný, systémový. Navíc, VŠ má člověka mimo určitý vědomostní rámec také naučit myslet a pracovat s informacemi. Mohu ze své praxe potvrdit, že je rozdíl řešit koncepční či organizační záležitosti s lidmi, kteří mají zkušenost s vysokoškolským systémem vzdělání a s lidmi, kteří tímto neprošli. Nelze pochopitelně házet všechny do jednoho pytle a já jsem ten poslední, kdo by chtěl kastovat společnost na základě titulů a škol. Ale faktem zůstává, že univerzitní vzdělání dává hlavně schopnost práce se zdroji, interpretace, analýzy, obhajoby. Pokud někdo tvrdí, že toto sestra v dnešní době nepotřebuje, bohužel ustrnul v čase. Právě proto by měla fungovat jasná diferenciace profesí a jasné stanovení kompetencí. Pokud se pořád budeme snažit o to, aby sestra dělala všechno, je jasné, že se nikdy potřeba adekvátního vzdělání neprosadí.

Důkazem toho, jak je se sestrami nakládáno, je i dnešní doba, kdy bylo rozhodnuto v podstatě o nás bez nás, o změnách systému vzdělávání. Nebyl žádný konstruktivní dialog a to i z toho důvodu, že sestry nemají žádnou profesně odborovou skupinu, která by na státní úrovni hájila jejich zájmy. Pokud chceme, aby se o problematice ošetřovatelství jednalo společně i se sestrami (což je logické), je nutno u toho jednacího stolu mít sestry právě s adekvátním akademickým titulem – ne proto, že to vypadá dobře u jména, ale proto, že teprve potom je vnímána jako adekvátní partner k jednání. Nebo si opravdu někdo myslí, že se např. paní doktorka Jurásková stala ředitelkou nemocnice a ministryní zdravotnictví jen pro své krásné oči?  Ten tolik potřebný informační background nemohla získat jinde, než na akademické půdě a následném postgraduálním vzdělávacím programu (tímto pochopitelně nijak nehodnotím její působení a profesní kvality, pouze její příklad vystihuje celkově to, oč tu běží). Jistě že ne všichni mají podobné ambice a bylo by i nepřirozené, kdyby všichni byli určeni pro manažerské pozice.  Ale vzhledem k tomu, jak rychle se vyvíjí doba a medicína, obdobně rychle rostou i nároky na sesterský personál. Ve své podstatě je vlastně jedno, jakým způsobem to bude řešeno. Důležité je zabránit dvoukolejnosti, jasně stanovit pravidla a hlavně zabezpečit kontinuitu a odborný růst pro ty, kteří růst chtějí. Nynější legislativní změny, kterým bohužel tleská i tolik sester, nás ale vrátí o 20 let nazpět, do dob, kdy se teprve rozhodovalo, jakým směrem se bude ošetřovatelství ubírat.  Výmluva na to, že se tímto bude sanovat počet nově příchozích sester do systému je slušně řečeno úsměvná a opět – nikdo se neptal těch, kdo se v problematice pohybuje, tedy sester. Proč neexistuje např. něco jako „Rada hlavních sester ČR“, či obdobná instituce? Kolik sester je v pracovních skupinách na ministerstvu zdravotnictví, popř. kolik sester má vůbec možnost ovlivnit to, co se děje? To číslo není nikterak vysoké. Je jasné, že MZ má za úkol nepříznivou personální situaci řešit, ale momentálně potvrzují to, že cesta do pekla je dlážděna dobrými úmysly.

Další velice sofistikovaný protiargument VŠ studia je něco, co se dá nazvat jako „mafie vysokých škol“. Pokud se nezainteresovaný jedinec začte do příspěvků, musí zákonitě nabýt dojmu, že všichni akademici sedí na svých katedrách, pijí kávu, pobírají díky studentům krásný plat a ještě si dovolují hloupě „plkat“ o tom, jaké je to v reálném světě, o kterém vlastně ale nic neví. I tyto úvahy mě velice baví, i proto, že sám jsem přešel z praktického profesního života do té akademické roviny. Jedno je na tom všem pravda – kávu piji ve velkém, a mí kolegové také. Ale upřímně, myslím, že spotřeba kávy je v nemocnicích a ordinacích obdobná, možná i vyšší. Jinak je smutné, že se vlastně vůbec neví, jaké to je, být a pracovat na vysoké škole. Nemá smysl, aby se v rámci tohoto článku podrobně popisoval život vysokoškolského pedagoga, ale zase taková pohoda, jak se prezentuje v laických kruzích, to opravdu není. Nároky, které jsou na člověka kladeny, jsou pochopitelně jiného charakteru, než je život ve zdravotnickém zařízení, ale jsou také vysoké a to platové ohodnocení také asi není ten jediný a správný motivační faktor. Jistě že každý z nás zažil takovou tu „sestru magistru“, která byla nejchytřejší, měla absurdní požadavky na studenty a sama byla hodna pouze pohrdání. Ale tento typ lidí se vyskytuje ve všech profesích, a to i v reálném provozu. Chápu, že na základě těchto negativních zkušeností se snadno vytváří obrázek o celkovém stavu, ale realita je někde jinde. Opět – časy se mění a dochází ke generační obměně, a to i na akademické půdě. Navíc je nutno si uvědomit, že i v tomto prostředí si sestry musely vydobýt své právo pobytu na slunci a dodnes nejsou zcela plnohodnotnou součástí akademické obce. Takže boj o uznání sebe sama v rámci ošetřovatelství probíhá i na frontách, které jsou běžnému jedinci skryty.  Proto není úplně vhodné hodnotit situaci tam, kde o tom není plná informovanost. To je praktika spíše bulvární.

Negativní emoce VŠ vyvolává zejména tím, co mají v učebních osnovách, jaká je jejich náplň. Bohužel, problém kvality výuky se netýká jen škol se zaměřením na ošetřovatelství. Devalvace vzdělání je fenomén, který prochází napříč obory. Je faktem, že náročnost učiva a kvalita absolventů má sestupnou tendenci. Bohužel díky demografické situaci, tlaku EU na počet VŠ absolventů a celkově vznik poměrně vysokého množství soukromých vysokých škol to není nijak překvapivé. Je ale také faktem, že česká populace (a zejména rodiče nynějších studentů) má díky tradici Rakouska-Uherska a První republiky stále v podvědomí jistou obsesi z akademických titulů. To spojení titulu a předpokladu lepší práce (a vyššího platu) je tu stále a není divu, že se stále více lidí k VŠ studiu hlásí, a to i přes to, že na něj ve své podstatě nemají, ať již osobnostně či prospěchem. Ony vzpomínky na to, jak se sestry měly kdysi krásně, vychází také z toho, že dříve byla SZŠ výběrovou školou. Je chybou systémovou, na úrovni politických rozhodnutí, že došlo k destrukci odborného středního školství, které je dnes v troskách. Proto je nepochopitelné, že právě v rámci ošetřovatelství se dělá krok vzad a základ vzdělání se vrací tam, kde jsou dnes jen smutné pozůstatky toho, co dříve bylo zdravotnickými školami. Studenti s dobrým prospěchem stejně budou mít zájem studovat VŠ a nebudou volit obtížnou cestu ročního koncentrátu vědomostí na vyšší odborné škole, které v ČR již dávno neměly existovat. A ti, kteří půjdou do provozu jako praktická (ten název je děsivý, ještě aby byla nepraktická) sestra, budou stejně konfrontováni s realitou tím, že budou fungovat sice s vyššími kompetencemi, než má dnes zdravotnický asistent, ale dle mého soudu bez dopadu (nebo jen s minimálním) na výši platu. Navíc se vůbec neřeší problematika pomocného personálu, což je jeden ze základních pilířů zlepšení situace sester v podmínkách českého zdravotnictví. Navíc je otázkou, který absolvent VŠ v ošetřovatelství zůstane, když např. jako farmaceutický dealer (s VŠ) bude mít podstatně vyšší plat a možnost seberealizace. Pořád kroužíme kolem jediného, a to kolem zvýšení lukrativity zaměstnání sestry, jako takové. Protože nikdo nebude studovat VŠ pro to, aby potom stíral podlahu. Na druhou stranu ti, kteří nebudou mít adekvátní vzdělání a budou nuceni právě vykonávat i tyto činnosti, se stanou velice snadno pracovní silou bez zastání a s rostoucí frustrací z toho, že je po nich žádáno i například ranní pravidelné vaření kávy lékařům, což je na některých odděleních běžná samozřejmost. Ono to archetypální vnímání sester jako „pouhých“ pomocnic je stále přítomno. Nevidím problém v tom, lékaři odasistovat výkon, vypomoci s nějakým problémem, pracovat opravdu jako sestra, tedy na popud lékaře –  elementu, vedoucího léčbu pacienta. Ale je špatně, když se do tohoto spektra činností, které mají takto být a za které nesu odpovědnost, zamíchá i jakýsi systém automatických posluh (protože je přece normální, že sestřičky vaří kafe, ne?). V rámci kolektivních vztahů a pohody na pracovišti jistě, ale hranice mezi přátelským vyhověním žádosti a posluhou je náhle velmi tenká.

Sestrám s vysokou školou je vyčítána i snaha o určité vymezení, o hraní si na jistou elitu. I mé předchozí řádky mohou k tomuto názoru vybízet. Ale není pravdou, že by bylo na sestry, které jsou v praxi již několik desítek let a mají obrovské zkušenosti, nahlíženo s despektem. Na nich je ta tíha a odpovědnost předat tu zkušenost nové generaci. Celá tato polemika se právě týká nové generace, protože ony „délesloužící sestry“ také jednou odejdou a na jejich místo zákonitě musí někdo přijít. Bohužel je zde cítit řevnivost a vzájemná animozita, kdy ona spolupráce mezi nastupující a stávající sortou sester nefunguje. Vzájemné osočování z povýšenosti na straně jedné a z vševědoucnosti na straně druhé vede jen k celkovému oslabení sesterského stavu jako takového.  Důsledkem je to, že jsme opět u problému odborného zastoupení stavu na strategické úrovni. Pokud bude sesterská veřejnost roztříštěna tak, jak je nyní, nikdy se nemůže vymanit z předsudků a posunout se dál. A nadále o sestrách budou rozhodovat jiní. Typicky to bylo cítit v rámci problematiky otevřeného dopisu MZ od POUZP a iniciativy SVVS. Reakce veřejnosti byla často bouřlivá, poukazující na snahu o kastovní rozdělení sester a jakýsi dvojí metr. Ačkoliv nejsem členem ani jedné z organizací a samotné jejich snahy by si zasloužily asi delší polemiku, důležité je si uvědomit jedno – tyto snahy nejsou motivovány potřebou zůstat v nějaké pozici, či sebezviditelnění. Začalo se formovat něco, co dávno měla dělat Česká asociace sester, která má stále ambice být národní profesní organizací (což ale je ambice zcela nenaplněná, viz. např. odchod ČAS z ICN). Proto je zde i jakési světélko na konci tunelu, které vnáší trochu naděje do šedi, která momentálně české ošetřovatelství obestírá.

Je důležité mít na paměti, že to, co nyní české zdravotnictví stran personálního stavu zažívá, je věc, která musela zákonitě přijít. Procházejí si tím všechny rozvinuté státy v Evropě a buďme rádi za to, že my stále mezi rozvinuté státy patříme.  Tak, jak v dobách dřívějších odcházely sestry pracovat a získávat zkušenosti do Německa a Británie, tak dnes my jsme cílovou destinací sester z východních zemí. Je to fakt, se kterým se do budoucna musí počítat. Nízké čísla počtu studentů a hlavně obrovské možnosti, které jim dnešní svět nabízí, je jeden z hlavních důvodů, proč jsme tam, kde jsme. Je to jako v každém jiném odvětví – pokud se nepodaří nějak nalákat mladou generaci, půjdou jinam, protože mají kam. Ty karty, se kterými se dnes tato hra hraje, jsou diametrálně odlišné od těch, které tu byly ještě před 20 lety. Systém vzdělávání, který se nyní pokusí v rámci ošetřovatelství naše politické elity nastavit, nenabízí mladým generacím nic. Práce sestry je profese, již ji nelze vnímat jako poslání. Je chybou měnit systém vzdělání, který si několik let sedal a ke kterému se ČR přihlásila, tedy anglosaský systém, vedoucí k akademizaci ošetřovatelských profesí. Nyní tu vzniká kočkopes, který není ani jedno (tedy systém akademický) ani druhé (tj. systém frankoněmecký), ale opět jdeme českou cestou. Místo konstruktivního řešení problémů se daří pouze tříštit sesterskou obec, což je logický a předvídatelný krok, protože pak se změny lépe a bez odporu zavádí. K řešení by měla být spíše obsahová část jednotlivých studijních programů, zejména počet hodin praxe a hlavně systém supervize studentů na těchto praxích. Kdyby se podařilo vše dotáhnout do úspěšného konce, byl by to přitom systém přehledný a jasný. Neexistovala by duplicita ze strany VOŠ, byla zde nastavena pravidla odborné specializace a úrovně vzdělání, potřebné na jednotlivé profese. Vždyť je logické, že musí existovat nějaký karierní řád a požadavky, které jsou na adepty jednotlivých pozic kladeny. Pokud bude systém vzdělání složitý a dvoukolejný, vniká zde prostor jednak pro různé typy kliček a zmatečností, jednak nejednotnosti požadavků např. v rámci výběrových řízení a hlavě nejednotnost odborného vzdělání v rámci výkonu praxe, s dopadem na plat a na celkovou společenskou atmosféru v kolektivu. Jak říká další okřídlené přísloví – o peníze jde až v první řadě. A je pravdou, že pokud se sestry řádně nezaplatí, onen systémový marast zde bude neustále.

Co říci závěrem? Je to neustále o tom jednom samém – vina není tam, kde ji často na první pohled vidíme. VŠ sestry povětšinou nemohou za nabubřelou administrativu, ani za neutěšený personální stav v ošetřovatelské sféře. Prohřešky jednotlivců nelze vztahovat na celou skupinu a není vhodné zaměňovat systém přípravy s obsahem přípravy studenta. Rovněž nelze paušalizovat – osobně znám množství sester, které si svůj akademický titul doslova vydřely na úkor sebe i rodiny a ačkoliv to bylo těžké, své volby nelitují. Jak již bylo řečeno, vysoká škola neučí nové informace, ale učí, jak myslet a jak s těmito informacemi dále nakládat.  Informace není těžké získat, ale je těžké je správně aplikovat, a to ku prospěchu všem. Je proto jen škoda, že se malichernými spory o tom kdo je víc, celá společnost sester vysiluje a ztrácí schopnost podílet se na rozhodování o směru, kterým by se ošetřovatelství v ČR mělo vydat.

kpt. PhDr. Jaroslav Žďára
Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králové